Почти треть пациентов, направляющиеся в крупные медицинские клиники с  диагнозом «эпилепсия», в действительности таковой не страдают – и это мировые мультицентровые данные!

Как следствие такого диагноза - бесполезное, а зачастую и опасное лечение на долгие годы. Не секрет, что даже при повторных нормальных ЭЭГ, снять такой диагноз крайне сложно. В представлении большинства опрошенных врачей: «ЭЭГ - подобна биопсии, а эпилепсия подобна раку». Лишь пересмотр первичной ЭЭГможет выявить ошибку, в противном же случае, «эпилепсия» будет преследовать пациента всю жизнь: а это ненужное лечение со значительными побочными эффектами в течение продолжительного времени и социальные ограничения (запрет на вождении автомобиля, отказ в трудоустройстве).

 Международный консорциум врачей-эпилептологов пришел к одному важному выводу: лучше подтвердить эпилепсию позже, чем находить там, где ее нет.

Какова же формула гипердиагностики эпилепсии? 

Нормальная ЭЭГ, идентифицированная как патологическая + неспецифическая симптоматика = «эпилепсия».

 Многие эксперты сходятся во мнении, что первопричина ошибки – так называемый «человеческий фактор» - недостаточности уровня опыта и знаний. Нередко к неверному диагнозу приводит одна единственная ЭЭГ с общеизвестными доброкачественными паттернами (большинство из которых описаны еще в середине XX века), расцененными как патологические. К ним относятся: дремотные паттерны, «14 и 6 Гц позитивные острые волны», микроспайки (smallsharpspikes), POSTS, лямбда-волны и т.п.

Брешь-эффект,  артефакты или "безымянные варианты" (варианты нормальной корковой ритмики, в виде фрагментов активности альфа-диапазона или волн заостренной конфигурации, которые не похожи на легкоузнаваемые ЭЭГ-паттерны) также нередко ошибочно оцениваются как эпилептиформные.

Различить доброкачественные варианты от значимых эпилептиформных изменений зачастую довольно сложно. Избежать ошибочной или расплывчатой трактовки могут только специально обученные врачи неврологи-эпилептологи и нейрофизиологи. В статьях про «Over-reading EEG» и «Looking-too-hard syndrome»  описывается, что не меньшую роль играет и опыт врача: чем его меньше, тем с большим усердием ищутся патологические изменения на ЭЭГ.  «Снисходительность приходит с опытом»,  также как и осознание того, насколько вариабельна нормальная ЭЭГ.  

Как же улучшить качество анализа ЭЭГ?

Стоит отметить, что в большинстве развитых странах интерпретацией ЭЭГ занимаются врачи-неврологи. Таким образом, ошибочная оценка ЭЭГ связывается с их недостаточным уровнем знаний об электроэнцефалографии. Как вариант зарубежные специалисты предлагают оценивать ЭЭГ не врачу-неврологу, а нейрофизиологу.

В России же в большинстве клиник электроэнцефалограмму оценивают специалисты функциональной диагностики, зачастую даже не имеющих медицинское образование, которые далеко не всегда могут интерпретировать ЭЭГ с учетом клинических данных.

Таким образом, грамотная оценка ЭЭГ – «палка о двух концах». В своей статье, Benbadis S.R. обсуждает «золотую середину» этой проблемы: электроэнцефалографии должно уделяться гораздо больше внимания и времени в во время последипломного образования. Нужны специальные курсы, подготавливающие врачей к анализу электроэнцефалограммы, затем практика под контролем квалифицированных специалистов, и только после этого самостоятельная работа (с обязательной возможностью советоваться с более опытным коллегой при разборе сложных случаев).

Также, для избежания «слишком тщательного анализа» врачам весьма полезно производить первичную оценку электроэнцефалограммы «вслепую» (без клинических данных), с финальной интерпретацией ЭЭГ (или ре-интерпретацией) с учетом полной информации о пациенте. 

С учетом всего вышеописанного можно выделить несколько пунктов, которые позволят улучшить качество оценки ЭЭГ:

1. Обучение более высокого уровня врачей-неврологов и психиатров и, несомненно, контроль полученных знаний;
2. «Консервативная» интерпретация электроэнцефалограммы: описывается только явная эпилептиформная активность, во всех сомнительных случаях изменения должны трактоваться как вариант нормальной ЭЭГ или предлагаться дообследование с изменением дизайна исследования;
3. Клиническая интерпретация электроэнцефалографических данных.
4. Создание более четких рекомендаций и руководств по описанию электроэнцефалограммы.
5. Повторная оценка электроэнцефалограммы квалифицированным нейрофизиологом или эпилептологом.

Важно осознавать, что явные клинические проявления эпилептических приступов при нормальной фоновой ЭЭГ с бóльшей вероятностью свидетельствуют об эпилепсии, чем неспецифические графоэлементы на ЭЭГ. Неубедительная активность на ЭЭГ - «заостренные двухфазные потенциалы» или «ирритативные знаки», ни в коем случае не должны приводить к диагнозу «эпилепсия».

 

Ссылки на оригинальные статьи:

1. Benbadis SR. Errors in EEGs and the misdiagnosis of epilepsy: Importance, causes, consequences, and proposed remedies. Epilepsy and Behavior 2007; Volume 11, Issue 3, Pages 257–262.
2. Benbadis SR. "Just like EKGs!" Should EEGs undergo a confirmatory interpretation by a clinical neurophysiologist? Neurology.2013 Jan 1;80(1 Suppl 1):S47-51.
3. Markand ON. Pearls, Perils, and Pitfalls in the Use of the Electroencephalogram. Semin Neurol 2003; 23(1): 007-046